Çocuk Cerahisi

Çocuklarda İdrar Kaçırma
 
Çocuklarda gece ve gündüz istemsiz idrar kaçırmaya enürezis, sadece gece kaçırmasına da enürezis nokturna denir. Çocuklarda idrar kaçırma, çocukluk çağının en sık karşılaşılan sorunlarından biridir.  Hastayı, ailesini ve çevresini etkileyen önemli bir problemdir. Beş yaşındaki çocukların %20’si ayda en az bir kez altlarını ıslatır.
Enürezis nokturna ( gece kaçırması) 5-6 yaşındaki çocuklar da haftada 2 kez yada daha fazla, 6 yaş üzerindeki çocuklarda ise haftada bir kez yada daha fazla yatağı ıslatma şeklinde tanımlanabilir. Enürezis nokturna erkek çocuklarında 1.5-2 kat daha fazla görülmektedir.
 
Çocuklar 5 yaşını dolduruncaya kadar gece kaçırmaları normal kabul edilebilir. Enürezis çocuğun kendine güvenini azaltır, utanç duymasına ve psikolojik sorunlara neden olabilir. Ayrıca toplumumuzun bu konuda yeterli bilgiye sahip olmayışı konunun istismarına neden olmaktadır. Enürezisin kendisinden çok, ailelerin ve toplumun yanlış tutumları zarar vermektedir. Kullanılan cezalandırma yöntemleri çocuk üzerinde etkisi ömür boyu sürecek izler bırakmaktadır. Bu nedenlerden dolayı, enürezisli çocuğa yaklaşımın temelinde çocuğun benlik duygusu zedelenmeden sorunun atlatılması olmalıdır. En önemli görev aileye düşse de mutlaka multidisipliner olarak ele alınıp tedavi edilmelidir.
 
 
Nokturnal Enürezis;Primer ve Sekonder Olmak Üzere 2 Gruba Ayrılır.
 
1. Primer Enürezis: Mesane kontrolü doğumdan beri hiç kazanılmamıştır. Vakaların %80’ni oluşturur. Genelde sadece gece görülür ve çoğunlukla tek başına bulunur. Bu gurupta daha çok Genetik ve Ailesel Faktörler, Psikolojik Faktörler, Uyku bozuklukları, Matürasyon gecikmesi, Mesane ile ilişkili faktörler, Nokturnal poliüri sorumlu tutulmuştur.
 
 
2. Sekonder Enürezis: En az 6 ay kuru kaldıktan sonra tekrar idrar kaçırmaya başlanması durumudur. Enürezisin %20’sini oluşturur. Daha çok 5-8 yaşlarında görülür. Sekonder NE’den genellikle organik ve psikolojik nedenler sorumludur. Enürezisle birlikte mesane ile ilişkili semptomların bulunmasına göre monosemptomatik ve polisemptomatik olabilir. Monosemptomatik enürezis nokturnada gece yatağı ıslatma dışında herhangi bir semptom yoktur. Polisemptomatik enürezis nokturnalı hastalarda ani sıkışma hissi, acil idrar yapma ihtiyacı ve sık idrara gitme gibi bulgular vardır. Mesanenin yetersiz boşalması, poliüri, parazitler, idrar yolu enfeksiyonları, Kronik böbrek yetmezliği, Nörolojik bozukluklar Sekonder Enürezis neden olur.
 
 
Yaygınlık
 
Enürezisin sosyoekonomik düzeyi düşük toplumlarda ve kalabalık ailelerde, sosyal ve psikolojik travma geçiren çocuklarda daha sık görülür.
 
Enürezisin sıklığı çocuğun yaşına göre değişiklik göstermektedir. Beş yaşındaki çocukların %15’i yataklarını ıslatmaya devam ederler. Bu çocukların %15 kadarı her yıl kendiliğinden düzelir. Onbeş yaşındaki çocukların sadece %1’inde gece altına ıslatma görülür.
 
 
Gece Kaçırmasının Nedenleri Nelerdir?
 
Genetik faktörler, psikolojik faktörler, uyku bozuklukları, hormonal faktörler, mesane ile ilişkili faktörler enürezise neden olabilir.
 
 
Nokturnal Enürezisli Çocuğun Değerlendirilmesi:
 
Tüm enürezisli hastaların %80’ini primer nokturnal enürezis oluşturmaktadır. Ancak, hastaların %20’sinde organik bir neden bulunabilir. Primer enürezisde ise organik bir neden saptanamaz. Çoğunda gece idrar kaçırma vardır. Gündüz kaçırma ya yoktur yada çok enderdir. Dışkılama bozukluğu eşlik etmez. Hastaların %70’inde aile öyküsü bulunur. Sık işeme olabilir. Laboratuar tetkikleri ve nörolojik muayene normaldir. Sekonder enürezis %20 oranında organik bir bozukluğa eşlik eder. İşeme bozukluğu vardır. Enkopresis ve kabızlıkla birlikte olabilir. Genellikle geçirilmiş İYE öyküsü mevcuttur. Nokturnal enürezisin değerlendirilmesinde komplike enürezise yol açabilecek nedenler sorgulanarak, ayrıntılı bir öykü alımalı ve tam bir fizik muayene yapılmalıdır.
 
 
Tedavi
 
Tedaviye başlamadan önce üriner sisteme ait organik bir hastalık olup olmadığı araştırılmalıdır. Tedavi basamak basamak ilerlemelidir. Tedavinin amacı enürezisi ortadan kaldırmaya yönelik olmalıdır. Tedavide çocuğun utanma ve kaygı duygusunu en aza indirmek önemlidir. Kaçırması olan çocuk problemi ile kendini yalnız hissedebilir. Kaçırma öyküsü olan ebeveynler deneyimlerini çocukla paylaşmalı ve iyileşeceği konusunda cesaretlendirmelidir. Hastaya moral desteği verilmelidir. Enürezli çocuk ebeveynlerin ancak olumlu tutum ve davranışlarından yarar görür. Tedavide cezanın yeri yoktur. Hekimin çocuğa karşı olumlu tutumu ve güven telkin etmesi, çocuğun uyumunu artırır. Nokturnal enürezisli çocuğa yaklaşım, nonfarmakolojik ve ilaç tedavisi olarak 2 şekilde yapılabilir.
 
 
İlaç Dışı Tedavi
 
Davranış motivasyonu: Çocukların çoğunda yatak ıslatma sıklığı çocuk büyüdükçe her geçen yıl azalır ve tamamen düzelir. Bu süre içinde çocuğun rahatsız olmaması ve bu durumdan utanç duymaması için çocuğa destek verilmeli ve ona bu durum anlatılmalıdır. Gün içinde bol sıvı alması gece yatmadan önce sıvı alımını azaltması ve son bir kez tuvalete gitmesi sağlanmalı, kuru geceler için motivasyonunu arttırmak için çocuğun sevdiği küçük ödüllendirmeler yapılmalıdır. Hastaya karşı pozitif bir tutum ve kuru kalması için motive edilmesi tedavinin önemli bir kısmını oluşturur. Çocuk yatmadan önce ve yattıktan 1.5-2 saat içinde işemeye teşvik edilmelidir. Hastanın uyumadan 1,5-2 saat öne sıvı alımı azaltılması önerilmelidir. Çocuk uyuduktan 1-1.5 saat içinde uyandırılarak tuvalete gitmesi sıvı kısıtlamasının başarısını arttırmaktadır. Motivasyon tedavisi 3-6 ay uygulandıktan sonra iyileşme sağlanamıyorsa, diğer tedavi metotları denenmelidir.
 
Alarm cihazı: Başlangıç tedavisi olarak uygun yöntemlerden biridir. 7 yaşından büyük çocuklarda tavsiye edilir. Alarm tedavisinin en iyi tarafı hiç bir yan etkisi yoktur, başarı oranı ilaç tedavilerinden daha fazladır ve tekrarlama oranı daha azdır. Alarm tedavisinde amaç şartlı refleks geliştirerek gece idrar kaçırma başladığı sırada çocuğu uyandırarak idrar torbası doluluğunun algılanmasını sağlamaktır. Bu tedavide uygun neticeyi alabilmek için 4-12 haftalık sürenin geçmesi gerekeceği aileye anlatılıp tedavinin erken bırakılması engellenmelidir. İlaç tedavisi ile karşılaştırıldığında %75 oranında başarılı ve relapsların ise düşük olduğu bildirilmiştir. Ancak çocukların %10 ile 30’u kendiliklerinden bu tedaviden vazgeçerler.
 
 
İlaç Tedavisi
 
Çocuklarda idrar kaçırma tedavisinin önemli basamağı ilaç tedavisidir. Mesane hacmini genişletici, mesane çalışmasını düzenleyici, gece idrar üretimini azaltıcı ilaçlar, çocuklarda idrar kaçırma nedeni olan problem tespit edildikten sonra uygun olanları tedaviye eklenir.
 
Desmopressin (DDAVP, Minirin): 6 yaşın üstünde ailesel hikayesi olanlarda daha faydalıdır. Gece idrar yapımını azaltan bir ilaçtır. Yatmadan önce 60-240 µg olarak ağızdan verilir. Üç ay kullanıldıktan sonra 7 gün ara verilip sonuçlar değerlendirilir. Genellikle 6 ay kullanılır. Başarısı %90’dır, en önemli dezavantajı ilaç bırakıldıktan sonra tekrarlama olasılığının yaklaşık %60 olmasıdır. Komplikasyonlarından korunmak için bu ilaç kullanılırken sıvı kısıtlamasına çok dikkat edilmelidir.
 
Antikolinerjik (Üropan): Ani sıkışma hissi olanlarda faydalıdır.
 
İmipramin: Tedavide başarısız kalınan durumlarda son seçenek olarak kullanılan  ilaçtır. Başarısı %50’ dir.
 
Tedavi sonrası hastalar 4 grupta değerlendirilir:
 
Tam Yanıt: %100 yanıt veya ayda 1 kez kaçırma var.
Yanıt: %90 azalma var.
Kısmi Yanıt: %50-90 azalma vardır.
Yanıtsız: Azalma %50’den daha azdır.
Kalıcı başarı:Tedavi kesildikten sonra 6 ay boyunca yatağın ıslatılmaması.
Tam başarı:Tedaviden sonra 2 yıl boyunca şikayetlerin olmaması.