Çocuk Cerahisi

Nekrotizan Enterokolit

Nekrotizan enterokolit

Nekrotizan enterokolit (NEK), yaşamın ilk haftalarında görülen genellikle prematüre, düşük doğum doğum ağırlıklı, daha çokta mama ile beslenen bebeklerde ve yenidoğan yoğun bakımda yatan hastalarda sık rastlanan, bağırsak duvarında inflamasyondan (enfeksiyon başlangıcı) nekroza (doku ölümü) kadar giden bir hastalıktır. Bu hastalıkta bağırsak duvarında enflamasyon ve enfeksiyon sonucu mikro dolaşımın bozulmasıyla dokunun az kanlanması, oksijenizasyonun da azalmasına ve sonuç olarak beslenmesinin bozulmasına yol açar.

Hastalık hafif ve belli bir bağırsak bölgesinde sınırlı olabileceği gibi şiddetli ve tüm bağırsakları etkileyen yaygın tutulum da olabilir. Hastalık bağırsağın bazı katmanlarından başlar tüm bağırsak katlarına kadar ilerleyip bağırsak nekrozuna (ölümüne) da neden olabilir. İlerleyen hastalıkta bağırsak delinmesi ve karın içine bağırsak içeriği (dışkı) dağılması da gelişebilir.

Nekrotizan enterokolitte bağırsak bulgularının hafiften şiddetliye doğru 3 evresi vardır. Erken dönemde sadece bağırsağın iç yüzünde bir zedelenme vardır (evre 1). Eğer dolanım bozukluğu artarsa, zedelenme bağırsağın dış duvarına doğru ilerler (evre 2). Her iki evre de, dolaşımın düzelmesi ile geri dönebilir. Evre 1 NEK şüphesi olan hastalar ile Evre 2 kesin NEC li hastalar medikal olarak olarak izlenir. Genellikle 2 haftalık süreyi kapsar.  Evre 3’de ise, artık doku canlılığını yitirmiştir (nekroz). NEK’in en ağır evresi olan bu durumda bağırsak duvarı eriyerek sadece bir zar halini alabilir ya da delinebilir (perforasyon). Cerrahi olarak tedavi edilir.

Anne sütü alan bebeklerin mama ile beslenen prematür bebeklere göre strese daha dayanıklı olduğu belirtilmektedir. Mama ile beslenen bebeklerde nekrotizan enterokolit 6 kat daha sık görülür. Yeni doğan yoğun bakım ünitesinde yatan bebeklerin %2-5'inde NEK gelişir.

 

Nekrotizan enterokolit bulguları nelerdir?

Tipik olgular, enteral beslenme sonrası bebeklerde karın şişliği, halsizlik, kanlı dışkılaması olan prematüre yenidoğanlardır. Genellikle vücut ısısında değişkenlik, safralı kusma, hipoglisemi, solunum problemleri, nefes tutma (apne) ve kalp atımında azalma görülebilir.

Fizik muayenesinde bebekte karın şişliği, karın duvarında kızarıklık ve morluk, karında ele gelen kitle, karın duvarında kalınlaşma-ödem, sarılık, halsizlik, karın muayenesinde hassasiyet görülür.

 

NEK’te medikal tedavi

NEK’in erken bulgularında beslenme kesilir ve bebek sık aralıklarla muayene edilir. Direkt karın grafileri ile etkilenen bağırsakların durumu, seviyesi yaygınlığı ve bulguların ilerleyip ilerlemediği kontrol edilir. Radyolojik bulgulardaki gerileme ve klinik olarak iyileşme gösteren bebekler medikal olarak takibe devam edilir.

Bebeğin beslenmesi 10-14 gün arası kesilir. Mide bağırsak salgılarının birikmemesi ve vücut dışına alınabilmesi için ağız veya burundan mideye uzatılan ince bir sonda kullanılır. Bebeğe tüm mikroorganizmaları kapsayacak şekilde antibiyotik tedavisi başlanır. Solunum sıkıntısı ve akciğer problemi olan bebeklerde mekanik ventilatör kullanılır. Bu arada bebeğin beslenmesi için damar yolunda gerekli sıvılar başlanır, genel durumuna ve kan tablosundaki değişikliklere göre destek tedavileri başlanır.

 

Cerrahi tedavi

Çekilen röntgen filmlerinde bağırsak kanlanmasının tamamen bozulduğu ve bağırsağın delindiğini gösteren bulgular mutlak ameliyat nedenidir. Bunun dışında karın muayenesindeki bulguların (karın şişliği, kızarıklığı, ödemi) giderek kötüleştiği veya değişmediği durumlarda karın filmlerinde de bağırsakların kötüleştiğini gösteren bulgu varsa hasta ameliyat edilmelidir. 

Ameliyat öncesi yapılan değerlendirmede eğer bebeğin genel durumu çok kötü, çok düşük doğum ağırlıklı prematüre ise, kanama ve pıhtılaşma faktörleri bozulmuş ve ağır sepsisteyse yatak başında karın içine bir dren yerleştirilir.  İçeride bulunan enfeksiyon boşaltılabilir. Bebeğin genel durumu iyi ve laboratuvar bulgularında bir bozulma yoksa, o zaman doğrudan açık cerrahi (laparotomi) uygulanmalıdır.

Eğer NEK sadece bir yerde ise o bölge çıkarılır ve karın içindeki enfeksiyon yaygın değil ise sağlam bağırsaklar uçları birbirine dikilerek devamlılık sağlanır (primer bağırsak anastomozu).

Eğer bağırsakta birden çok yer etkilenmiş ve karın içindeki enfeksiyon yayılmış ise o zaman etkilenmiş yerler çıkarıldıktan sonra sağlam bağırsak ucu geçici bir süre için karın duvarına ağızlaştırılır (ileostomi/jejunostomi).

Tedavi sonrası NEK geçirmiş olan hastalarda beslenme yavaş ve sabırlı olarak başlanır. Bağırsaklarda hastalığa bağlı gelişen daralma olup olmadığını görmek için ilaçlı bağırsak filmini çekilmesi gereklidir. Dışkı çıkışını takiben bebek ağızdan beslenmeye başlanır.

 

Mortalite

Son 10-15 yıl içinde % 50 oranında olan mortalite yenidoğan yoğun bakım şartlarının artması, hastalık hakkında daha fazla deneyim kazanılması ve zamanında cerrahi ile % 20-40 kadar düştü.  En sık görülen komplikasyon ise medikal veya cerrahi olarak tedavi edilmiş hastalarda görülen barsak stenozudur. Klinik olarak barsak stenozu semptom ve bulgularına sahip hastalarda ayrıca radyolojik olarakta kontrastlı grafi ile tespit edilmiş ise cerrahi olarak darlık kısım çıkartılmalıdır. Darlığı olupta semptomu olmayanlar izlenebilir. NEC sonrası cerrahi tedavi görmüş hastalarda görülen komplikasyonlardan en ciddisi ise kısa barsak sendromu gelişmesidir.