Çocuk Cerahisi

İnmemiş Testis




İnmemiş Testis Nedir?


Anne karnında erkek bebeğin oluşumu esnasında karın bölgesinden torbalarına doğru bir kanal uzanır. Testisler  bebeğin karnından torbalarına hamileliğin son 2 ayında bu kanaldan geçerek torbalara varırlar. İnmemiş testis, normal bu iniş yolu üzerinde herhangi bir yerde mekanik veya hormonol nedenlerden dolayı takılıp skrotuma inememesidir. Testisin ele gelmediği olgularda ise testis, genelde iç ring hizasında ya da daha yukarı yerleşimlidir. Testis, tüm inmemiş testis olgularının %10’unda abdominal, %50- 70’inde yüksek skrotal ya da ektopik yerleşimlidir. Testisin ele gelmediği olguların %3-4’ünde ise testis hiç yoktur. Geri kalan olgularda testis inguinal kanal içerisinde operasyon sırasında tespit edilir. Testisin hiç tespit edilemediği grupta, ya testis hiç gelişmemiş, ya da gelişmiş ama intrauterin ya da perinatal torsiyon sonucu yok olmuştur (vanishing testis).


Palpe edilen inmemiş testisler, tüm inmemiş testislerin %80’ini oluşturur ve gerçek inmemiş testis, ektopik testis ve retraktil testis olarak ayrılabilir.


Gerçek İnmemiş Testis


Muayene ile sıvazlanarak torbaya kadar indirilemeyen veya elle indirildikten sonra hemen yukarı kaçan,  kasık kanalında veya kanalın dış ağzında  bir yerde kalan testisler için kullanılan bir terimdir.


Ektopik Testis


Ektopik testis ise bu normal iniş yolunu izleyerek kasık kanalını geçtikten sonra torbalar yerine farklı bir pozisyona yerleşir. En sık superfisial inguinal poş olmak üzere suprapubik alan, femoral kanal, perine veya karşı taraf skrotum bölümünde yerleşebilir.


Retraktil Testis (utangaç)


Normal inişini tamamlayıp torbaya kadar inen ancak aşırı aktif kremaster refleksi nedeniyle zaman zaman kasıklara  doğru çekilen testisler için kullanılmaktadır. Çocuk büyüdükçe hormon seviyesinin artmasıyla birlikte kremaster refleksi  azalır ayrıca testis kasık kanalından geçemeyecek kadar büyük hale gelir ve bu retraktil testis (utangaç) durum kendiliğinden ortadan kalkmış olur.  Retraktil testis (utangaç) muayene ile sıvazlanarak rahatlıkla  torbaya kadar indirilir ve elle indirildikten sonra hemen yukarı kaçmaz. Yaş büyüdükçe kendiliğinden düzelir.
Palpe edilemeyen yüzde 20’lik grubu oluşturan testisler ise intraabdominal, atrofik ve agenetik olarak sınıflandırılmıştır.


Asendan Testis


İlk ay ve yaşlarda skrotum içinde olan bir testisin sperm  kanalının ve damarının çocuğun büyümesine ayak uyduramayıp  kısa kalması sonucu testisin yukarı çıkmasına asendan testis denir.


İntraabdominal Testis


Genellikle tek taraflı  karın içinde pelvik bölgede yerleşmiş olup tanıda en iyi laparoskopi ile konur.
Atrofik testis (Vanishing testis”):  testisin vasküler kaza sonucu veya  anne karnında torsiyon olmasına bağlı  (kendi etrafında dönmesi), yada bilinmeyen bir nedenle yok olması durumudur.  Vas deferens ve testisküler damarlar karında veya internal inguinal ring hizasında kör olarak sonlanırlar.


Testiküler Agenezi: Testis yokluğu olarak bilinir.  % 80’inde sol testis yoktur. Aynı taraflı renal agenezi görülebilir.


Görülme Sıklığı


İnmemiş testis sık görülen, doğumsal bir anomalidir. Çocukluk çağının en sık erkek genital sistem anomalisidir. Görülme sıklığının doğum haftası ve doğum ağırlığı ile ilişkisi vardır. Prematüre doğanlarda  %30-35 iken, miadında doğanlarda bu oran %2-5, 1 yaşında ise bu oran  %0.5-1.1  civarındadır.


Tanı


Fizik muayene inmemiş testiste en güvenilir tanı yöntemidir. İnmemiş testisi olan yenidoğan bebeklerin 1-3 ve 6 ayda takibi yapılır.  Kremaster refleksinin zayıf ve yağ dokusunun az olduğu bu  ilk 6 aylık dönem, fizik muayene ile tanı koymak için en ideal zamandır. Özellikle şişman çocuklarda ele gelmeyen testislerde USG tanıya yardımcıdır ve tedavi sonrası takip için kullanılmaktadır.  Palpe edilemeyen ve USG de görünmeyen  bir testisi saptamak veya yokluğunu ispatlamak için en güvenilir yöntem hem tanı hem tedavi olanağı sunduğu için laparoskopi olmalıdır.


Tedavi Edilmemiş İnmemiş Testislerin Yaratacağı Sorunlar Nelerdir?


İnfertilite (Kısırlık): İnmemiş testis olguları üzerinde yapılan semen analizlerinde ve fertilite incelemelerinde, operasyon yaşının yüksek olduğu tek taraflı olgularda ve bilateral olgularda anlamlı oranda düşük sonuçlar elde edilmiştir. Bu bilgiler ışığında bugün için güncel yaklaşım inmemiş testislerin 6–12 aya dek izlenmesi ve halen inmemiş olan testisler için de bu aylardan itibaren cerrahi olarak tedavi edilmesidir. İnmemiş testisli olgulardaki en önemli sorun fertilitedir. Nadir istisnalar dışında bilateral inmemiş testisli hasta tedavi edilmezse steril olur. Tedavi edilenlerde bile fertilite oranı %40’tır. Unilateral olgularda ise fertilite oranı %80 civarında bildirilmektedir.


Malign dönüşüm(kanserleşme): Tek taraflı inmemiş testisli olgularda testis kanseri riskinin, normal insanlara  göre 15 kat,  iki taraflı İnmemiş testisli olgularda ise 33 kat artmış olarak saptandığı ve inmemiş testisli hastaların %1’inde testis kanseri gelişme olasılığı bulunduğu bilinmektedir. Abdominal testislerde malign transformasyon riski inguinal kanaldaki testislere oranla 5 kat daha yüksektir.


Testis torsiyonu: Testis ile skrotum arasındaki bağlantı gelişmediğinden, inmemiş testislerde torsiyon (kendi etrafında dönmesi)  daha kolay oluşmaktadır.


Kasık fıtığı: Tüm inmemiş testislerin %80’inde aynı tarafta inguinal herni ya da processus vajinalis açıklığı saptanmaktadır.
Fiziksel travma: İnmemiş testisler travmaya  daha açık yerleşimli olduğundan skrotal testise oranla daha fazla zarar görme riski ile karşı karşıyadır.


Psikolojik etkiler: ileri yaşlarda, boş bir skrotum psikolojik sorunlar  yaratabilir.


Tedavi


İnmemiş testiste cerrahi tedavi esastır ve ameliyat en erken 6. aydan sonra en geç 18-24 ayda yapılmalıdır. Cerrahi tedavide amaç testisin normal skrotal pozisyonuna indirilerek fertiliteyi arttırmak, küçük yaşta ameliyat yapılarak kanserleşme ihtimalini azaltmak, gelişebilecek torsiyonu engellemek, travmaya maruziyeti azaltmak, varsa fıtığı tamir etmek ve  ileri yaşlarda boş bir skrotumun psikolojik etkilerinden kurtulmaktır.


Medikal tedavi: İki taraflı  retraktil  veya yüksek skrotal yerleşimli testislerde başarı olasılığı yüksek olmakla birlikte gerçek inmemiş testislerde inişe pek katkısı olmamaktadır.  Bu tedavi sonucunda başarıyla inmiş testislerin %10-25’i tekrar yukarı çıkabilmektedir.  Mekanik faktörlerin ön planda olduğu tek taraflı inmemiş testisler ile  klinik belirti veren bir fıtıkla birlikte olan inmemiş testislerde medikal tedavi verilmiyor.


Cerrahi tedavi: İnmemiş testisin cerrahi tedavisi, kabul gören görüş spontan iniş ihtimalinin kalmadığı 6 ay-2 yıl arasındaki dönemde yapılmalıdır. Ele gelen testiste standart cerrahi   yöntem,  kasıklardan yapılan 2 cm lik kesi ile kanala girilir. Testis bulunur. Testisin sperm kanalı ve damarları korunarak serbestleştirilir varsa fıtık tamiri yapılır  ardından  torbaya yuva oluşturulup testisin düzgün bir şekilde hazırlanan yuvasına indirilmesi sağlanır. Ameliyatlar günübirlik cerrahi olarak gerçekleştirilir ve komplikasyon oranı ehil ellerde son derece düşüktür. Başarı oranı %90’ nın üzerindedir. Palpe edilemeyen testiste ise cerrahi tedavi teknik olarak daha zor ve başarı şansı daha düşüktür.  Açık veya Laparoskopik olarak tek seanslı veya aşamalı olarak testis yuvasına indirilir. Cerrahi olarak çıkarılan ve/veya testisi olmayan olgularda, adolesan çağı öncesinde skrotuma testiküler protez yerleştirilmesi ile olası psikolojik sorunların önüne geçilmesi amaçlanmaktadır.